แบบฟอร์มขอทำเวชระเบียนผู้ป่วยใหม่
แบบฟอร์มขอทำเวชระเบียนผู้ป่วยใหม่ โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน Please enable JavaScript in your browser to complete this form.คำนำหน้าชื่อ (นาย/นาง/นางสาว/ ฯลฯ) *เพศ *ชายหญิงชื่อ-นามสกุล *FirstLastEmail *โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก *วันเดือนปีเกิด (เช่น 31/12/2540) *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920เลขที่บัตรประชาชน *สถานภาพครอบครัวโสดสมรสหย่าหม้ายแยกสัญชาติ *อาชีพประเภทสิทธิการรักษาพยาบาล *01 จ่ายเงินเอง02 เบิกกรมบัญชีกลาง (ข้าราชการ)03 พนักงานรัฐวิสาหกิจ04 บัตรประกันสุขภาพทั่วหน้า (บัตรทอง)05 บัตรประกันสังคม06 นักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล07 อื่นๆกรุณาระบุสิทธิรักษาพยาบาลของท่านที่อยู่ *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal Codeชื่อผู้ที่ติดต่อได้ในเวลาฉุกเฉิน *เกี่ยวข้องเป็นโทรศัพท์ของผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน *ท่านต้องการเข้ารับบริการใดของโรงพยาบาล *ตรวจโรคทั่วไป โรคทางอายุรกรรมตรวจสุขภาพตรวจคลินิกพิเศษตรวจ COVID19มาขอฉีดวัคซีน/พบแพทย์คลินิกนักท่องเที่ยวขอทำกายภาพบำบัด อื่นๆ ระบุระบุการบริการที่ท่านต้องการถ้าท่านเคยแพ้ยา แพ้วัคซีน แพ้อาหาร โดยเฉพาะที่อาการแพ้ที่รุนแรง กรุณาระบุในช่องนี้หมายเหตุGDPR Agreement *ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับ…
